お客様台帳入力フォーム当サイトは個人情報保護のためSSL暗号化通信を使用しておりますので、安心してご利用ください。社名（必須）社名（フリガナ）（必須）本社住所（必須）郵便番号入力で住所は町名まで自動入力されます。〒 （半角）都道府県---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県離島他市区町村・番地・建物名・部屋番号等請求書送付先住所（必須）本社住所と同一※本社住所と違う場合は、下記の入力をお願いします。郵便番号入力で住所は町名まで自動入力されます。〒 （半角）都道府県---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県離島他市区町村・番地・建物名・部屋番号等代表者名（必須）メールアドレス（必須）※半角入力でお願いします。確認のため、再度入力してください※携帯電話やスマートフォン・タブレットなど、パソコン以外のメールアドレスでご利用される方でドメイン指定受信を設定されている方は、受信許可ドメインに 「gate-g.jp」を追加してから送信してください。TEL（必須）例：（固定電話）0312345678 （携帯電話）08012345678FAX例：0312345679現場情報現場名、契約エリア現場住所（必須）本社住所と同一※本社住所と違う場合は、下記の入力をお願いします。郵便番号入力で住所は町名まで自動入力されます。〒 （半角）都道府県---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県離島他市区町村・番地・建物名・部屋番号等契約エリアもしくは現場名（例：埼玉県内・東京都内各現場）（例：○○工業株式会社社屋新築工事）ご担当者様名ご担当者様TEL回収ご希望日最短の回収を希望 第一希望 時刻を選択してください9時頃10時頃11時頃12時頃13時頃14時頃15時頃16時頃17時頃 第二希望 時刻を選択してください9時頃10時頃11時頃12時頃13時頃14時頃15時頃16時頃17時頃お支払い情報お支払い方法（必須）現金振込お振込み金融機関（必須）銀行 支店お振込み名義人（カタカナ）（必須）締め日（必須）日付を選択5日10日15日20日25日末日お支払い日（必須）月を選択当月翌月翌々月 日付を選択5日10日15日20日25日末日請求書必着日月を選択当月翌月翌々月 日付を選択5日10日15日20日25日末日お支払いについて※初回は前金もしくは当日現金にてお願いしております。（保証会社の審査により掛売可能） なお、保証会社の審査結果により前金（預かり）もしくは当日現金にて清算頂く事がございます。※差額が発生した場合は返金致します。お取引に際して料金面、単価面、お取引方法等を了承しました。（必須）（料金表はこちら） このフィールドは空のままにしてください。個人情報の取り扱いについて※お客様の個人情報（氏名、電話番号、メールアドレス等）につきましては、お問合わせの対応に使用しております。その他、個人情報の取り扱いに関しましては、プライバシーポリシーをご覧ください。
